“十四五”医保成绩单发布鼎坤策略，我国医保事业提质扩面。
国务院新闻办公室24日举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会。国家医疗保障局局长章轲表示，“十四五”全国基本医保参保率稳定在95%左右，医保基金累计支出12.13万亿元，年均增速9.1%。此外，2024年度全国基本医保参保人数达到13.27亿人，长期护理保险参保覆盖达1.9亿人；跨省异地就医住院费用直接结算率超过了90%；国家医保药品目录实现了全国统一，目录内药品总数达到了3159种。
章轲表示，下一步，国家医保局将持续管好用好医保基金，在守护全体人民生命健康的同时，推动相关产业为全体人民提供更加高效、更加安全、更加可及的医药产品与医疗服务。
中国政法大学副教授廖藏宜表示，当前医保基金收支压力增加，居民医保基金运营处于紧平衡状态，“十五五”期间将更加注重基金安全，加强对基金安全和风险的研判，在基金监管方面要用好大数据，实现基金监管的精度和效率。
浙江财经大学教授戴卫东接受第一财经记者采访时表示，虽然目前长期护理保险制度（下称“长护险制度”）还未在全国推开，但各地都对这个政策落地有预期，“长护险已经到了应该尽快推行全国统一制度的时候了，否则可能会面临更大的制度转轨成本”。
健全多层次医疗保障体系
“十四五”以来，医保提质扩面广覆盖。全国基本医保参保率稳定在95%左右。2021-2024年，累计有近200亿人次享受就诊医保报销鼎坤策略，2024年是2020年的1.6倍。
1+3+N多层次医疗保障体系日益健全。具体来说，“1”是构建以全国统一的医保信息平台、医保大数据为核心的医保基础设施及服务能力；“3”是完善基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重梯次减负的基本医疗保障制度体系；“N”是引导支持商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助、工会职工互助等其他保障力量发挥作用。
一老一小得到呵护照顾。截至2025年6月，2.53亿人参加生育保险，基金累计支出4383亿元，享受待遇9614.32万人次。优化“出生一件事”，新生儿凭出生医学证明就可以参保。截至2024年底1.9亿人参加长护险，妥善解决失能人员长期照护问题。将95%以上的村卫生室纳入医保，方便老人家在家门口就医。
我国60岁以上人口占比已达20%，失能老人护理需求激增。长护险制度主要是为了减轻老年人等丧失生活自理能力后的日常照料护理费用和事务负担，努力解决失能人员长期护理的后顾之忧。
国家医保局副局长李滔介绍，国家医保局会同有关部门，在2016年组织了15个城市开展长护险制度试点工作，在2020年又将试点范围扩大至49个城市，目前还在持续扩大范围，参保群众近1.9亿人，累计筹集资金过千亿元，支出超过850亿元。试点地区探索形成了基本制度框架，积累了可复制可推广的经验，长护险制度综合效应正在逐步显现。
戴卫东表示，长护险已经到了应该尽快推行全国统一制度的时候，顶层设计必须科学，明确筹资、待遇、服务等核心框架，并建立跨部门协调机制。其次，要加快培育照护市场，此外，试点地区需做好新老政策衔接。
加强医保基金监管鼎坤策略
近年来，国家医疗保障局在着力减轻人民群众看病就医负担的同时，也更加注重发挥医保鼓励、支持、引导医疗机构高质量发展的作用，积极推进医疗、医保、医药协同发展和治理。
“十四五”期间，医保部门持续推进支付方式改革，目前与医疗机构的结算按病种付费已基本实现全覆盖，基金支付实现了从“后付制”到“预付制”、从传统的按项目付费到按病种付费、从被动付费到主动付费的转变，促进医疗机构从规模扩张转向提质增效。医疗机构住院服务更有效率，诊疗行为更加合理，2024年，基本医保基金支出2.98万亿元，患者个人负担同比下降5%左右。
一位资深人士对第一财经记者表示，医保支付方式改革实现了“医保患”三方初步共赢的同时，还有三大挑战：医疗费用增长与支付方式管理之间存在矛盾；整体改革质量仍有较大提升空间；改革多方协同合力发挥不充分。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，但各种骗保行为、手段日益隐蔽化、团伙化，使得医保基金监管面临挑战。
国家医疗保障局副局长黄华波表示，采取一系列强有力的监管举措，严厉打击欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。深入开展医保基金管理突出问题专项整治。聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。今年1-6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，追回医保基金161.3亿元。
随着医保基金监管力度的逐年加大，骗保手段也翻新升级，日益专业化、隐蔽化、团伙化。对此，国家医保局创新监管方式，强化大数据赋能，构建“异常住院”“医保药品倒卖”“重点药品监测”等大数据分析模型，精准锁定违法违规行为，极大提高了监督检查的精度和力度。同时，开展智能监管改革试点，发布了两批智能监管规则和知识点，帮助定点医药机构主动加强内控管理。今年以来，通过智能监管子系统拒付、追回医保基金3.3亿元。
深化药品价格治理
药品价格是社会各方面广为关注的一个重大问题，目前除了麻醉和第一类精神药品执行政府指导价以外，其他药品都是由企业自主定价，通过市场竞争形成。实践中，一些企业滥用自主定价权，通过医疗回扣、带金销售、垄断控销等手段干扰市场秩序，加重了人民群众的医药费用负担。
国家医保局副局长施子海表示，旗帜鲜明支持鼓励医药创新高质量发展，坚持市场决定价格的改革方向，尊重企业自主定价权，同时更好发挥政府作用，提升药品价格治理能力，维护正常的市场秩序。
2018年以来，国家层面已经开展了10批药品集采，覆盖了435种药品；地方也相继开展了省级和省际联盟集采，形成了协同补充的工作格局。
施子海表示，实践证明，集采是治理价格虚高的有效途径，推动了行业秩序逐步规范，降低了群众用药负担，促进群众用药质量和可及性的整体提升，“近期，第11批集采工作已经启动，我们坚持‘稳临床、保质量、防围标、反内卷’的原则，研究优化了具体的采购规则”。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，优化集采政策提出，不再简单选用最低报价为锚点，将改善过去内卷到“地板价”的问题，同时照通用名报量，集采不再进行“一刀切”，更加尊重临床用药习惯。
针对日常监测、部门移交问题线索和群众反映强烈的价格异常药品，国家医保局通过价格核查、价格约谈、公开问询、信用评价等措施，督促企业规范价格行为，压缩流通环节过高加价，降低虚高价格。目前已经推进了8批药品价格风险处置，督促566家企业调整了726个药品品规的价格。
施子海表示，作为医药价格主管部门，国家医保局始终主张企业应遵循公平、合法和诚实信用的原则进行自主定价鼎坤策略，坚决反对不公平高价、歧视性高价等不正当价格行为，也希望社会各界随时向医保部门反映异常高价药品线索，愿与社会各方共同推进医药产业高质量发展，确保人民群众用上质优价宜的药品。
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